Sila isikan borang berikut. Maklumat bertanda * wajib diisi.
Butir-Butir Peribadi

Ini hanyalah borang Pra-Daftar mengundi, pegawai kami akan menghubungi anda untuk melengkapkan pendaftaran.

NOTA: Maklumat Ini AMAT PENTING untuk anda pastikan butir-butir yang dimasukkan adalah SAMA sebijik sebagaimana tertera di Kad Pengenalan anda. "Bin" dan "Binti" mesti sama sebagaimana di Kad pengenalan begitu juga alamat.

   
Nama Penuh *
   
No. Kad Pengenalan *
- Cth: 820312032342
   
Alamat Dalam Kad Pengenalan *
   
Bangsa *
   
Jantina *
   
Agama *
   
No. Telefon Rumah
   
No. Telefon Bimbit *
   
Email
   
Tarikh Lahir *
   
Maklumat Tempat Mengundi
   
Negeri
   
DUN
   
Parlimen
   
Lokaliti
   
Daerah Mengundi
   
Salinan Kad Pengenalan
   
Bahagian hadapan Kad Pengenalan anda
   
Pengakuan
   
Saya dengan ini mengakui bahawa Saya adalah Warganegara Malaysia yang sah
Saya BELUM mendaftar sebagai pengundi di Malaysia
Saya sedar bahawa penalti kerana membuat pernyataan palsu ialah pemenjaraan selama tempoh tidak melebihi dua tahun atau denda tidak melebihi lima ribu ringgit atau pemenjaraan dan denda kedua-duanya mengikut seksyen 3 Akta Kesalahan Pilihan Raya 1054